עשית ביטוח אובדן כושר עבודה? אם חלילה תזדקקו לו, כדאי שתדעו עוד קודם את זכויותיכם. עדיף לשלם מראש פרמיה גבוהה יותר ולהגדיר עיסוק ספציפי; אם תבעתם על אובדן כושר עבודה כדאי שתיזהרו מביקור בעסק, אפילו אם זה רק קפה עם החבר’ה

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא מהביטוחים היותר חשובים למחייתו ומחיית משפחתו של אדם העובד. פוליסת הביטוח מבטיחה פיצוי בגובה ההשתכרות למשך 6 חדשים. בהתאם לחישוב אחוזי נכות של הביטוח הלאומי, 75% לפחות של אובדן כושר לפי סעיפים רפואיים של ספר התקנות של הביטוח הלאומי, מקנים הכרה באופן מלא באובדן כושר עבודה.

הפיצוי בהתאם ל-6 חדשי השתכרות אחרונים לפני מקרה הביטוח

“יש כמה בעיות בביטוח אובדן כושר עבודה, שהמבוטחים ברובם אינם מודעים להן”, אומר עו”ד יריב ברוקמן, ממשרד ברוקמן עורכי דין, המתמחה בדיני עבודה באתר פרקליטי IL. “אנשים קונים ביטוח בהתאם לגובה השכר שלהם בעת קניית הביטוח – למשל, 15 אלף ₪ בחודש. אבל הכיסוי שנקבל מחברת הביטוח הוא ממוצע השכר בששת החדשים האחרונים לפני מקרה הביטוח. כלומר, אם מגישים תביעה לאובדן כושר עבודה, ושכרנו בחדשים האחרונים לפני התביעה היה נמוך יותר מזה שנקבנו בעת רכישת הביטוח, 10,000 לחודש למשל, נקבל 75% אחוז מהשכר שהרווחנו לכל היותר, דהיינו 7500 ₪ פיצוי חודשי ולא 15,000 ₪ כמו שחשבנו. ולכן, אם הכנסותינו יורדות, צריך לעדכן את חברת הביטוח, אחרת אנחנו גם משלמים פרמיה מיותרת בחלקה, וגם מקבלים פיצוי נמוך משחשבנו”.

יש מקרים, בהם אדם עבר התקף לב, והוא זכאי ל-100% פיצוי בגין אובדן כושר עבודה למשך ששה חודשים; ואולם, גם לאחר ששת החודשים הוא עדיין לא יהיה בכושר עבודה מלא, הוא עלול לרדת לחצי משרה ולהיעדר ימים רבים עקב בדיקות ומצב גופני ירוד. “גם במקרה זה”, מסביר עו”ד ברוקמן, “הוא יכול לקבל זכויות לאובדן כושר עבודה, ועו”ד מומחה לנושא יכול לסייע לו כדי לממש אותן. כך למשל, הוא יכול לבצע הערכה נוספת של מצבו הגופני בתום מחצית השנה הראשונה ולקבע את מחיר הפיצוי המקורי לעוד 6 חודשים”. עו”ד ברוקמן מציין, כי גם בקופות הגמל וביטוחי החיים יש סעיף לאובדן כושר עבודה וגם שם צריך לשים לב לאותם דברים עליהם דובר לעיל.

להגדיר אובדן כושר עבודה בהתאם לעבודה ספציפית

יש שתי הגדרות לאובדן כושר עבודה בביטוח:

1. מצב בו אדם לא יכול לעסוק בעיסוק בו עסק.

2. איבוד כושר העבודה בהתאם להגדרות הביטוח הלאומי – 75% נכות לפחות לפי סעיפים רפואיים של ספר התקנות של הביטוח הלאומי. לדוגמא – אדם שנקטעה לו רגל לא יוכל להמשיך לעסוק במקצועו אם הוא נגר, אבל הוא יוכל להמשיך במקצועו אם הוא עיתונאי, למשל.

“אחד הדברים שצריך לשים לב אליו בפוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה הוא כיצד מוגדר אובדן כושר עבודה”, אומר עו”ד ברוקמן ומוסיף: “ברוב הפוליסות מוגדר אובדן כושר עבודה בעבודה המתאימה להשכלתו ורמתו המקצועית של המבוטח, ולא מוגדר מקצוע ספציפי; כך קורה, שמי שהיה נגר ורגלו נקטעה, חברת הביטוח יכולה לדחות את תביעת אובדן כושר העבודה שלו בטענה, שהוא יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו ורמתו המקצועית כמו – איש קבלה בחניון שעבודתו מתבצעת בישיבה. אפשר להתמודד עם זה מראש בעת רכישת הפוליסה ולשנות הסעיף, כך שההגדרה של אובדן כושר עבודה תתייחס לעבודה הספציפית שעוסקים בה. ההגדרה הספציפית תעלה מעט את הפרמיה, אבל במקרה של תביעה, חלילה, זה ישתלם הרבה יותר”.

חישוב אחוזי נכות – לא כמו שחשבתם

קביעת דרגת נכות בביטוח הלאומי מבוססת על צירוף של נכויות, לדוגמא: אירוע לב, סוכרת ואי ספיקת כליות. כל סעיף מקנה מספר אחוזים מסוים של נכות, אך קביעת הנכות הסופית אינה סך כל הנכויות, אלא מחושבת קצת אחרת. מסביר עו”ד אלי זהר, ממשרד ברוקמן עורכי דין: “הרוב חושבים, שאם קיבלו 60% נכות על אירוע הלב, אז יש להם צורך בעוד 15% נכות על סעיף נוסף כדי לקבל קצבת נכות מלאה (100% 0נכות). בפועל זה לא כך; החישוב בפועל נעשה כך שלאחר קבלת ה-60% על סעיף הנכות המרכזי, נותרו 40% עד ל-100% נכות מלאה; אם מקבלים עוד 15% נכות בגין מחלת סוכרת, למשל, ה-15% הם החלק היחסי מתוך ה-40% הנותרים, כך שבפועל נוספים רק עוד 6% לנכות הכללית”.

עצמאים? תשכחו מהעסק

הפיצוי על אובדן כושר עבודה לעצמאים מחושב לפי הממוצע החודשי בהתאם לטופס 106 השנתי האחרון. לדברי עו”ד אלי זהר, עצמאים צריכים להיזהר מהתשובות שהם נותנים לחברות הביטוח. “לדוגמא, אם שואלים בחברת הביטוח – באיזה רכב אתה משתמש? והתובע יענה – באוטו של העבודה, הוא בסכנה לאבד את הזכות שלו לאובדן כושר עבודה”, אומר עו”ד זהר ומוסיף: “חברות הביטוח גם נוהגות לשלוח חוקרים פרטיים כדי לגלות אם התובע ממשיך לעבוד, ולכן גם אם התובע נוסע לעסק שלו מסיבה נוסטלגית, והוא צולם ליד העסק בידי החוקר הפרטי – תהיה לו בעיה. לכן, כעצמאים כדאי לכם להתייעץ עם עו”ד ולקבל הדרכה כיצד לנהוג הן בהגשת התביעה עצמה, הן בחודשים עד שהתביעה מתבררת והן בחודשים שבהן מקבלים את הפיצוי בגובה השכר שנתבע”.

קישור למאמר שפורסם